Angina pectoris

Che cos’è l’angina pectoris?

Il termine “angina pectoris” identifica un sintomo cardiologico molto preciso; deriva dal latino angĕre «stringere» e può manifestarsi con:

• un senso di costrizione/oppressione toracica, generalmente irradiata alle scapole o al braccio sinistro ma anche all’emitorace destro;
• un senso di costrizione alla gola, anche in questo caso irradiato alle scapole o al braccio sinistro ma anche all’emitorace destro;
• senso di formicolio alle dita (generalmente della mano sinistra);
• dolore mandibolare (simulando mal di denti)
• dolore in epigastrio (parte superiore dell’addome) con nausea, sudorazione e senso di mal digestione
• stanchezza
• dolore acuto, pesantezza, formicolìo o indolenzimento al torace, che talvolta si può irradiare verso  spalle, braccia, gomiti, polsi, schiena, collo, gola e mandibola
• mancanza di respiro (dispnea)
• svenimento
• nausea e vomito

Le manifestazioni di questo sintomo possono essere molto diverse da individuo a individuo per intensità e durata.

Quali sono le cause?

È causata da una temporanea riduzione del flusso di sangue al cuore. Le arterie che portano sangue al cuore si chiamano “coronarie” e si distinguono in una arteria coronaria destra e in arteria coronaria sinistra.

La riduzione di flusso di sangue attraverso le arterie coronarie determina mancanza di ossigeno al tessuto cardiaco. La mancanza di afflusso di sangue in un organo prende il nome di ischemia in questo caso si parla di “ischemia miocardica”; l’ischemia miocardica, se di breve durata, è reversibile e non arriva al punto di provocare danno cardiaco permanente (infarto).

La riduzione del flusso può essere prodotta da un restringimento (stenosi) delle coronarie. Inizialmente l’angina può presentarsi solo in caso di aumentate richieste di ossigeno da parte del tessuto cardiaco (per es. durante attività fisica, freddo, stress emotivo o addirittura un pasto abbondante) quando le coronarie non sono in grado di sostenere le aumentate richieste di ossigeno da parte del cuore.

Questo avviene più spesso in presenza di aterosclerosi coronarica, malattia che coinvolge le pareti dei vasi sanguigni attraverso la formazione di placche a contenuto lipidico o fibroso, che evolvono verso la progressiva riduzione del lume o verso l’ulcerazione e la formazione brusca di un coagulo sovrastante il punto di lesione. L’ostruzione/restringimento della coronaria può avvenire più raramente anche per spasmo della stessa, solitamente senza alterazioni aterosclerotiche delle pareti vasali. Condizioni che favoriscono lo sviluppo di aterosclerosi sono il fumo, il diabete, l’ipertensione, l’obesità, la dislipidemia ma anche la famigliarità, l’età e alcune alterazioni bioumorali.

Purtroppo qualche volta questo sintomo (angina pectoris) non c’è e allora si parla di “ischemia silente”; questa condizione è più frequente nei soggetti diabetici.

L’angina, come sintomi di ischemia miocardica transitoria, si distingue in diverse forme tra le quali:

• Angina stabile o da sforzo: innescata da uno sforzo fisico, dal freddo o dalle forti emozioni. In questo caso il sintomo della malattia si manifesta quando si sta svolgendo l’attività fisica, soprattutto se esposti alle basse temperature, o all’apice di uno stress emotivo. È la forma più diffusa e anche quella maggiormente controllabile.
• Angina instabile: in questo caso il dolore si presenta in maniera imprevista, anche a riposo, o per sforzi fisici modesti. La causa può essere l’ostruzione temporanea di una coronaria da parte di un coagulo, detto anche trombo, che si forma su una placca aterosclerotica delle pareti vasali. Per questo rappresenta la forma più pericolosa, da trattare tempestivamente, in quanto fortemente associata al rischio di progressione verso un infarto acuto del miocardio.
• Angina variante o di Prinzmetal. L’angina variante è causata da uno spasmo in una delle coronarie, con restringimento importante, anche se temporaneo, del vaso fino a compromettere in modo significativo il flusso di sangue e causare ischemia miocardica. L’angina di Prinzmetal è una malattia abbastanza rara che non è generalmente associata ad aterosclerosi del vaso coronarico interessato dallo spasmo.
• Angina secondaria: vi rientrano tutte quelle forme di “ischemia” cardiaca che non sono provocate da restringimenti o ostruzioni coronariche, ma da altre patologie quali per es. la cardiomiopatia ipertrofia e tutte le altre condizioni caratterizzate ipertrofia parietale del ventricolo sinistro, le valvulopatie, l’anemia grave, l’ipertiroidismo e le aritmie. E, non ultima, le malattie coronariche iatrogene (per es. in esiti di radioterapia toracica)
• Angina da malattia del microcircolo (sindrome X) cui non corrisponde una patologia delle principali arterie coronarie ma sono interessate le diramazioni più piccole fino ai capillari.

Come prevenire l’angina pectoris?

La prevenzione dell’angina pectoris si attua in primo luogo attraverso la prevenzione dell’aterosclerosi coronarica, mettendo in atto tutte le misure volte a controllare i principali fattori di rischio cardiovascolare “modificabili”.

Questo vale sia per la prevenzione primaria sia per la prevenzione secondaria.

È necessario evitare la sedentarietà, effettuare un’attività fisica moderata e regolare; evitare sovrappeso e obesità, seguire una dieta sana, povera di grassi animali e ricca di frutta e verdura; evitare pasti abbondanti e l’assunzione di alcolici; non fumare o smettere di fumare.
Chi soffre di diabete deve attuare tutte le misure per un controllo adeguato della glicemia. È necessario, inoltre, controllare periodicamente la pressione sanguigna.

Controllare gli esami del sangue (ci sono marker bioumorali di nuova generazione)

Diagnosi

Chi ha un episodio di angina, anche sospetto, dovrebbe riferirlo tempestivamente al medico per gli esami del caso, che includono:

• La visita cardiologica:
• Elettrocardiogramma (ECG): registra l’attività elettrica del cuore e consente di individuare la presenza di anomalie suggestive per ischemia miocardica.
• L’ECG Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24 ore dell’ECG: non è l’esame di prima scelta per questa patologia ma consente di registrare l’elettrocardiogramma nella vita di tutti i giorni e soprattutto in quei contesti in cui il paziente riferisce di avere la sintomatologia.
• Il test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma mentre il paziente compie un esercizio fisico, generalmente camminando su un tapis roulant o pedalando su una cyclette. Il test viene condotto secondo protocolli predefiniti, volti a valutare al meglio la riserva funzionale del circolo coronarico. Viene interrotto dalla comparsa di sintomi ingravescenti, alterazioni ECG o pressione elevata o una volta raggiunta l’attività massimale per quel paziente in assenza di segni e sintomi indicativi di ischemia.
• Ecocardiogramma: è un test di immagine che visualizza le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio dispensa un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità). Le immagini in tempo reale possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo, fornendo in quel caso informazioni preziose sulla capacità del cuore di contrarsi correttamente in corso di attività fisica.
• Ecocardiogramma da stress (farmacologico o da sforzo): è una metodica utilizzata per valutare l’ischemia inducibile – farmacologicamente o da sforzo – in pazienti in cui L’ECG standard non consenta di essere diagnostici e dunque sia necessario associare un test di imaging per una più completa interpretazione. Oltre all’ecocardiogramma color Doppler viene registrato costantemente l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni dopo aver somministrato al paziente il farmaco precisato dal cardiologo – o comunque dal medico richiedente l’esame – che può scatenare un’eventuale ischemia (ECO-stress farmacologico), permettendone la diagnosi e la valutazione di estensione e sede.
• Scintigrafia miocardica: è una metodica utilizzata per valutare l’ischemia da sforzo in pazienti il cui solo elettrocardiogramma non sarebbe adeguatamente interpretabile. Anche in questo caso Il paziente può eseguire l’esame con cyclette o tapis roulant. Al monitoraggio elettrocardiografico viene affiancata la somministrazione endovenosa di un tracciante radioattivo che si localizza nel tessuto cardiaco se l’afflusso di sangue al cuore è regolare. Il tracciante radioattivo emana un segnale che può essere rilevato da un’apposita apparecchiatura, la Gamma-camera. Somministrando il radiotracciante in condizioni di riposo e all’apice dell’attività si valuta l’eventuale comparsa di mancanza di segnale in quest’ultima condizione, segno che il paziente manifesta un’ischemia da sforzo. L’esame consente non solo di diagnosticare la presenza di ischemia ma anche di fornire un’informazione più accurata sulla sua sede e sull’estensione. Lo stesso esame può essere effettuato producendo l’ipotetica ischemia con un farmaco ad hoc e non con l’esercizio fisico vero e proprio.
• TC cuore o tomografia computerizzata(TC): La TC per lo studio del circolo coronarico necessita la somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa e consente la definizione dell’anatomia delle arterie coronarie evidenziando o escludendo la presenza di restringimenti (stenosi). Nell’ambito di questa applicazione è possibile studiare anche le strutture extracoronariche in prossimità del volume che comprende le arterie coronarie (aneurismi ventricolari,masse cardiache, sistema venoso cardiaco, aorta toracica, atrio sinistro e vene polmonari). La TC cuore senza mezzo di contrasto consente di valutare la presenza di calcificazioni dovute a placche aterosclerotiche nei vasi coronarici, indicatore indiretto di un rischio elevato di patologia coronarica maggiore.
• Risonanza Magnetica Nucleare(RMN): produce immagini dettagliate della struttura del cuore e dei vasi sanguigni attraverso la registrazione di un segnale emesso dalle cellule sottoposte a un intenso campo magnetico. Permette di valutare la morfologia delle strutture del cuore, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete secondarie a ischemia indotta farmacologicamente (RMN cardiaca da stress).
• Coronarografia o angiografia coronarica: è l’esame che consente di visualizzare le coronarie attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto radiopaco direttamente al loro interno. L’esame viene effettuato in un’apposita sala: “sala angiografica”, nella quale sono rispettate tutte le misure di sterilità necessarie. L’iniezione del contrasto nelle coronarie presuppone il cateterismo selettivo di un’arteria e l’avanzamento di un catetere fino all’origine dei vasi esplorati.

Trattamenti

Il trattamento dell’angina è diretto a migliorare la perfusione delle coronarie e a evitare il rischio di infarto e trombosi. La terapia include diverse opzioni che vengono valutate dal cardiologo in relazione al quadro clinico:

1. opzione farmacologica:

• Nitrati(nitroglicerina): è una categoria di farmaci adoperata per favorire la vasodilatazione delle coronarie, permettendo così un aumento del flusso di sangue verso il cuore.
• Aspirina: studi scientifici hanno appurato che l’aspirina riduce la probabilità di infarto. L’azione antiaggregante di questo farmaco previene infatti la formazione di trombi. La stessa azione viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono essere somministrati in alternativa o in associazione all’aspirina stessa, secondo le diverse condizioni cliniche.
• Beta-bloccanti: rallentano il battito cardiaco e abbassano la pressione sanguigna contribuendo in questo modo a ridurre il lavoro del cuore e quindi anche del suo fabbisogno di ossigeno.
• Statine: farmaci per il controllo del colesteroloche ne limitano la produzione e l’accumulo sulle pareti delle arterie, rallentando lo sviluppo o la progressione dell’aterosclerosi.
• Calcio-antagonisti: hanno un’azione di vasodilazione sulle coronarie che consente di aumentare il flusso di sangue verso il cuore. Alcune molecole di questa classe, come i beta bloccanti, possono ridurre il carico di lavoro del cuore e dunque il suo fabbisogno di ossigeno.
• Ranolazina
• Procoralan

2. opzioni interventistica:

• L’angioplastica coronarica percutanea, un intervento che prevede l’inserimento nel lume della coronaria, in corso di angiografia, di un piccolo pallone solitamente associato a una struttura metallica a maglie (stent), che viene gonfiato ed espanso in corrispondenza del restringimento dell’arteria. Questa procedura migliora il flusso di sangue a valle, riducendo o eliminando l’angina.
• Bypass coronarico, un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di condotti vascolari (di origine venosa o arteriosa) in grado di “bypassare” il punto di restringimento delle coronarie, facendo pertanto comunicare direttamente la porzione a monte con quella a valle della stenosi. L’intervento viene effettuato a torace aperto, con il paziente in anestesia generale e quasi sempre con il supporto della circolazione extra-corporea.