Melanoma

Con il termine medico melanoma si fa riferimento ad un tumore dall’entità spesso anche particolarmente aggressiva che si presenta nella cute o, più raramente, negli occhi o nelle mucose. Si sviluppa dai melanociti, le cellule che producono la melanina, il pigmento che conferisce alla cute la sua colorazione.

Che cos’è il melanoma?

Anche se non è comune come gli altri due tipi principali di cancro della cute, il carcinoma basocellulare ed il carcinoma squamocellulare, il pericolo di dare luogo a successive manifestazioni del melanoma della cute è in continuo aumento negli ultimi decenni in tutto il mondo occidentale ed è sempre più frequentemente in età giovanile. Spesso sono gli individui dalla cute chiara ad esserne colpiti, questo accade infatti in misura maggiore nelle donne rispetto agli uomini.

Quali sono le cause del melanoma?

Il melanoma si forma quando si verifica un errore genetico nelle cellule che producono la melanina, cioè i melanociti. Queste cellule sono presenti in maniera addensata nei nevi malanociti della pelle, comunemente detti nei, e, per motivi non ancora non del tutto noti, possono iniziare a proliferare in modo disordinato. L’esposizione al sole e quelle alle lampade UV possono indurre un neo a diventare melanoma.

Quali sono i sintomi del melanoma?

Il melanoma può svilupparsi in qualsiasi area della pelle, con una maggiore probabilità nelle zone che sono più frequentemente esposte alla luce del sole. I melanomi possono formarsi sia a partire da nevi (nei) preesistenti, che ex-novo. Per questo è consigliabile eseguire regolarmente un’accurata autoispezione dei nei della pelle. La regola dell’ABCDE è uno dei primi passi da prendere seriamente in considerazione in tutte le operazioni di prevenzione, questa infatti costituisce un aiuto insostituibile nell’identificazione di un nevo da un melanoma:

• Asimmetria; i nei sono simmetrici mentre il melanoma è asimmetrico.
• Bordi irregolari; i bordi di un neo sono regolari, quelli di un melanoma sono frastagliati.
• Colore disomogeneo; i nei hanno un colore unico ed uniforme, mentre il melanoma può avere più colori.
• Diametro superiore a 6 mm; i nei crescono fino ad un diametro di 6 mm. I melanomi di solito sono superiori ai 6 mm.
• Evoluzione; la rapida crescita di un qualunque neo o macchia pigmentata deve far sospettare un melanoma.

In caso di riscontro di uno (o più) di questi segni, è opportuno consultare il proprio medico, che potrebbe suggerire la visita dermatologica. I melanomi che si sviluppano negli occhi, solitamente provocano disturbi della vista e sono facilmente diagnosticabili attraverso una visita oculistica.

Il melanoma può tuttavia, in casi più rari, svilupparsi anche in parti del corpo poco visibili, ad esempio sotto le unghie, all’interno della bocca o delle mucose digestive, urinarie e dei genitali. In questi casi, è più difficile da diagnosticare, anche perché è facile confonderlo con altre patologie più comuni.

Come si può prevenire il melanoma?

La prevenzione avviene su due livelli: eliminazione/riduzione dei fattori di rischio e diagnosi precoce.

La genesi dei tumori cutanei, in particolare del carcinoma basocellulare e del carcinoma squamocellulare, è legata soprattutto all’esposizione ai raggi UV, sole o lampade.

È possibile quindi minimizzare il rischio d’insorgenza con alcuni semplici accorgimenti: attenersi alle regole di protezione dal sole ed evitare l’esposizione a lampade UV.

Si vuole riconoscere in modo appropriato e precoce la presenza dei tumori cutanei e in particolare del melanoma si consiglia di sottoporsi a visite regolari dermatologiche periodiche. Ogni giorno, in Humanitas San Pio X, specialisti dermatologi, con l’ausilio di appositi strumenti, visitano pazienti a rischio di sviluppare un tumore cutaneo.

In particolare, il paziente viene sottoposto all’esame videodermatoscopico che permette di:

• individuare i melanomi nelle prime fasi di sviluppo
• registrare (mappatura) e confrontare le immagini dei nevi nelle visite successive in modo da riconoscere ogni piccolo cambiamento e programmare per tempo l’asportazione chirurgica di possibili iniziali melanoma

Diagnosi

La diagnosi precoce dei tumori cutanei è dunque davvero determinante nel trattamento di questa patologia. Il primo passo per una corretta diagnosi consiste in esame clinico attento, eseguito da dermatologi esperti.

L’analisi clinica consente di trovare i soggetti a rischio (sulla base del fototipo, del tipo e del numero delle lesioni pigmentate cutanee, eventuali fattori genetici, ambientali e di malattia intercorrente) e di indirizzarli verso esami strumentali mirati (dermatoscopia e videodermatoscopia) e controlli più frequenti.

La dermatoscopia si porta avanti con l’osservazione e l’analisi dei nevi mediante un apposito strumento chiamato microscopio ad epiluminiscenza o, più semplicemente, dermatoscopio. Si tratta di una procedura semplice e indolore, che permette di visualizzare l’aspetto “interno” di un nevo, quello non visibile ad occhio nudo. Gli individui a rischio neoplastico hanno invece l’immagine ottenuta viene analizzata da un computer e messa in memoria per successivi confronti. È possibile, in questo modo, scoprire precocemente l’evoluzione maligna di una lesione cutanea e di intervenire di conseguenza.

A volte solo l’esame istologico fatto con biopsia cutanea, che si effettua in anestesia locale in ambiente ambulatoriale, consente di individuare davvero l’entità della patologia che si suppone essere in atto nel soggetto che si sottopone a tali diagnosi. La biopsia cutanea si può eseguire o mediante l’asportazione completa della lesione (biopsia escissionale) o, nel caso di lesioni di grandi dimensioni e in sedi particolari (es. viso), mediante asportazione di una piccola parte di tessuto (biopsia incisionale). L’esame istologico serve anche a definire la stadiazione locale della neoplasia.

Stadiazione del melanoma

L’esame istologico serve, oltre che per confermare la diagnosi, a determinare la stadiazione locale della neoplasia. Infatti, l’anatomopatologo valuta e segnala alcuni parametri definiti, tra cui la profondità d’invasione del melanoma, l’ulcerazione, l’invasione linfovascolare, il numero delle cellule che si stanno dividendo, in modo da segnalare l’aggressività e la capacità di diffondersi del melanoma.

Nei casi più aggressivi o dove il melanoma sia cresciuto maggiormente, si ricerca la presenza delle cellule del melanoma anche nei linfonodi più vicini (linfonodo sentinella) che vengono asportati per essere analizzati.

Per completare la stadiazione e definire il trattamento, in casi selezionati e in base allo stadio del tumore primitivo, vanno eseguiti esami strumentali (es ecografia, radiografia, TAC, PET) per verificare la presenza di metastasi a distanza. Da tutti questi parametri derivano la stadiazione completa della malattia e la scelta del trattamento.

Stadiazione dei carcinomi cutanei

Similmente, per il carcinoma squamocellulare vengono considerati il grado di differenziazione, l’invasione dei tessuti cutanei e di quelli più profondi, la presenza eventuale di linfoangioinvasività o di coinvolgimento linfonodale.

Il carcinoma basocellulare invece viene valutato per la sua capacità infiltrativa e destruente sui tessuti circostanti.

Trattamenti

Il trattamento dei tumori cutanei dipende dal tipo di tumore, dallo stadio di malattia ma anche dalla sede di comparsa, oltre che dall’età e dallo stato di salute del paziente. Il trattamento è nella per lo più di entità chirurgica. Nei casi dove la chirurgia non fosse sufficiente, si può ricorre anche alla terapia fotodinamica, alla chemioterapia, alla radioterapia, alle terapie biologiche come immunoterapia e/o targeted therapy. In alcuni casi si possono combinare più trattamenti.

Terapia chirurgica

L’asportazione chirurgica è il trattamento di prima scelta nella maggior parte dei tumori cutanei. La chirurgia dermatologica viene utilizzata, quando vi è l’indicazione, per rimuovere la lesione sospetta e inviarla per una diagnosi definitiva tramite biopsia escissionale o incisionale.

La chirurgia plastica interviene quando è necessaria una ricostruzione con lembi o innesti, ai quali si ricorre nei casi di ampie asportazioni oppure se i tumori interessano zone delicate come ad es. palpebre, labbra o naso, in modo che la riparazione del tessuto avvenga nel modo più naturale possibile, con vantaggi per la funzionalità e l’estetica post intervento.

La chirurgia generale interviene principalmente (ma non esclusivamente) nel melanoma, nei casi a rischio maggiore, per valutare dapprima l’estensione della malattia al linfonodo sentinella, quindi nei casi più avanzati per procedere all’asportazione dei linfonodi stessi o, ove indicato, di metastasi in altri organi. In taluni casi infatti è sufficiente l’asportazione del primo linfonodo che drena l’area di cute del tumore, il già citato linfonodo sentinella. Nel caso di presenza di malattia del linfonodo, accertata dopo esame istologico o palpatoriamente al momento della visita, si toglieranno tutti i linfonodi vicini a quello malato. La presenza di cellule tumorali nei linfonodi indirizzerà verso successive indagini e un eventuale trattamento.

Terapia medica

La terapia medica utilizza varie armi che vengono selezionate sulla base del tipo di tumore cutaneo, sulle sue caratteristiche biologiche, sull’aggressività e sul coinvolgimento o meno di linfonodi e/o altri organi.

La terapia medica viene definita dagli oncologi che indirizzano il paziente verso trattamenti che, per quanto riguarda il melanoma, sono sempre più selezionati e personalizzati, anche attraverso lo studio di alcune mutazioni genetiche presenti nel tumore stesso.

Chemioterapia

La chemioterapia consiste nell’utilizzo di farmaci iniettabili o assumibili oralmente in grado di distruggere le cellule tumorali. Si caratterizza per un meccanismo d’azione rapido, sebbene sia spesso tossico, soprattutto a livello delle cellule del midollo osseo e delle mucose (ad esempio cavo orale), che vengono inevitabilmente coinvolte e in diversa misura da soggetto a soggetto. I tumori della cute e in particolare i melanomi non si caratterizzano per una elevata chemiosensibilità.

Esistono trattamenti locoregionali che prevedono l’infusione di chemioterapici a dosi molto elevate concentrandoli in aree (ad esempio un arto) che è possibile circoscrivere dal resto della circolazione corporea tramite l’utilizzo di particolari tecniche. Tuttavia anche queste metodiche hanno un ruolo sempre più marginale nell’oncologia moderna.

Immunoterapia

L’immunoterapia è invece un tipo di trattamento che, utilizzando anticorpi monoclonali, agisce indirettamente sulle cellule tumorali ri-attivando una parte del nostro sistema immunitario a reagire nei confronti delle cellule tumorali. Questa terapia è caratterizzata da tempi lunghi di risposta e da tossicità che si possono manifestare altrettanto tardivamente (mesi dopo il termine della cura); quando la risposta tuttavia si manifesta (in circa il 25% dei pazienti) essa si caratterizza per il fatto di essere significativa e duratura in termini di incremento della sopravvivenza dei pazienti.

Terapie targeted

Le cosiddette terapie “targeted” sono rappresentate da farmaci che colpiscono particolari bersagli molecolari della cellula tumorale, riconosciuti come cruciali per la crescita e la proliferazione incontrollata delle cellule tumorali stesse. Queste terapie non sono estendibili a chiunque come nel caso della chemioterapia o dell’immunoterapia, ma sono costruite ad hoc su alcune caratteristiche della cellula tumorale, variabili da tumore a tumore. Pertanto, sono necessarie valutazioni di biologia molecolare per definire la presenza o meno di queste caratteristiche. Spesso, proprio per la particolare specificità d’azione, questi farmaci risultano molto ben tollerati e rapidamente efficaci.

Altri trattamenti

Terapia radiante

La radioterapia e’ un trattamento che utilizza raggi X o fotoni prodotti da un acceleratore lineare inducendo la morte delle cellule tumorali. È’ un trattamento di precisione, focalizzato esclusivamente sulla regione malata con massimo risparmio delle strutture sane circostanti. La radioterapia è’ una modalità di trattamento non invasiva, indolore, dura pochi minuti e si svolge quotidianamente per un numero di giorni variabile a seconda del tipo di tumore, delle dimensioni del tumore e della sede in cui la lesione e’ localizzata.

Nei carcinomi Basocellulare o spinocellulare la radioterapia viene utilizzata con finalità esclusiva ed intento curativo nei casi di lesioni cutanee non operabili o nei casi di lesioni cutanee non asportate in maniera completa allo scopo di sterilizzare la zona interessata e ridurre il rischio di una ricaduta.

Nel melanoma la radioterapia viene impiegata quasi esclusivamente per il trattamento delle metastasi in qualsiasi sede esse si localizzino, ad esempio a livello osseo con finalità antalgica, a livello polmonare, epatico e cerebrale.

Terapia fotodinamica

Si tratta di una tecnica non invasiva, che sfrutta una reazione fotochimica. È efficace solo su alcuni tipi di tumori e non ha effetto sul melanoma. Consiste nell’applicare sulla lesione cutanea una sostanza non farmacologica, in grado di entrare nel metabolismo delle cellule tumorali stimolandole a produrre una sostanza fotoattiva, cioè sensibile alla luce, che eccitata dalla luce, è in grado di eliminare le cellule tumorali.